Santo Domingo. – El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó mediante la resolución No. 624-02 la implementación de un per cápita diferenciado en el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, que priorizará a la población vulnerable -adultos mayores y mujeres en edad productiva-, afiliados que demandan más servicios de salud.
Esta decisión fue tomada con el propósito de fortalecer el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), reconociendo que el modelo actual de per cápita único (pago por afiliado) no refleja de manera equitativa la distribución de riesgos de los afiliados. La medida busca mejorar la equidad y sostenibilidad del sistema, asegurando que las poblaciones que requieran mayores gastos en servicios de salud cuenten con los fondos suficientes para financiar las atenciones que soliciten.
Aura Celeste Fernández Rodríguez, gerente general del CNSS, explicó que “Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) con mayor proporción de adultos mayores o mujeres en edad reproductiva recibirán más recursos, mientras que aquellas con carteras de menor riesgo recibirán menos. Las ARS recibirán montos ajustados según el perfil de riesgo (edad y sexo) de sus afiliados”.
La funcionaria resaltó que la diferencia radica en agrupar la frecuencia de servicio utilizado por el afiliado y el valor asociado a las coberturas por grupos de edad y sexo. Aclaró que este per cápita diferenciado no impone nuevas obligaciones a los ciudadanos ni restringe derechos adquiridos, sino que constituye una medida de redistribución técnica de recursos entre ARS.
Fernández Rodríguez enfatizó que el artículo 169 de la Ley 87-01 faculta al CNSS para establecer tarifas diferenciadas por riesgo individual cuando existan condiciones técnicas comprobadas. En este caso, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) presentó estudios actuariales que justifican la implementación del modelo utilizando variables como edad y sexo.
La resolución recuerda que durante la emergencia sanitaria por COVID-19 se implementó temporalmente un esquema de per cápita ajustado por riesgo en el Régimen Contributivo, basado en variables como edad y sexo, cuya aplicación demostró viabilidad técnica, operativa, legal y financiera, constituyendo un precedente empírico.
El documento destaca que la SISALRIL presentó al Consejo un informe técnico-actuarial que sustenta la viabilidad de establecer un esquema de financiamiento basado en el perfil de riesgo de los afiliados, utilizando variables actuarialmente relevantes, documentadas y demostrables.
Tomando en cuenta los principios de integralidad, universalidad, equidad y sostenibilidad del SDSS, el CNSS consideró necesario adoptar este modelo de asignación financiera ajustado por riesgo, que corrige las distorsiones estructurales derivadas del per cápita único, permitiendo una distribución más racional y justa de los recursos, y asegurando una mayor capacidad de respuesta de las ARS.
